Žiadateľ:			
Adresa:				
Zastúpený:			
IČO/ r. č.:	
DIČ:				                                                          
Daňový úrad
adresa                                                                                                                 

V . . . . . . . . . . . . . . . . ., dňa . . . . . . . . . . . . . .

Vec: Žiadosť o vystavenie potvrdenia  

         Žiadam Daňový úrad*) ................................................, o vystavenie potvrdenia  o tom,                      že ako správca dane neeviduje voči žiadateľovi daňové nedoplatky. 

         Svoju žiadosť odôvodňujem tým, že predmetné potvrdenie je potrebné priložiť k žiadosti o dotáciu v Dotačnom systéme Úradu vlády Slovenskej republiky na rok 2011. Dotácia sa poskytuje na základe § 8a zákona č. 523/2004 Z. z. o rozpočtových pravidlách verejnej správy a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.  

                                                                                   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                                                                                         pečiatka a podpis žiadateľa 

*) doplniť sídlo Daňového úradu