Žiadateľ:			
Adresa:				
Zastúpený:			
IČO/r. č.:
Číslo registrácie žiadateľa (oddiel, vložka):					
                       Okresný súd v sídle kraja
							                            konkurzný súd
                                                                                adresa

V . . . . . . . . . . . . . . . , dňa . . . . . . . . .

Vec:  Žiadosť o vystavenia potvrdenia  

         Žiadam Okresný súd*) ..................................., o vystavenie potvrdenia o tom,                           že žiadateľ nie je ku dňu vystavenia potvrdenia v konkurze ani nebol proti nemu zamietnutý návrh na vyhlásenie konkurzu pre nedostatok majektu, ani mu nebolo povolené reštrukturalizačné konanie. 

         Svoju žiadosť odôvodňujem tým, že predmetné potvrdenie je potrebné priložiť k žiadosti o dotáciu v Dotačnom systéme Úradu vlády Slovenskej republiky na rok 2011. Dotácia sa poskytuje na základe § 8a zákona č. 523/2004 Z. z. o rozpočtových pravidlách verejnej správy a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.  

                                                                                   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                                                                                       pečiatka a podpis žiadateľa 

*) Doplniť sídlo Okresného súdu v sídle Krajského súdu

Upozornenie: vydanie potvrdenia podlieha poplatkovej povinnosti podľa zákona 71/1992 Zb. o súdnych poplatkách a o poplatku za výpis z registra trestov v znení neskorších predpisov