Žiadateľ:			
Adresa:				
Zastúpený:			
IČO/r. č.:				
							Okresný súd v sídle kraja
							                        registrový súd
									adresa

V . . . . . . . . . . ., dňa . . . . . . . . .

Vec: Žiadosť o vystavenie potvrdenia  

     Žiadam Okresný súd*) ..................................., o vystavenie výpisu z obchodného registra potvrdzujúceho právnu subjektivitu  žiadateľa s názvom.............................................................

     Svoju žiadosť odôvodňujem tým, že predmetné potvrdenie je potrebné priložiť k žiadosti o dotáciu v Dotačnom systéme Úradu vlády Slovenskej republiky na rok 2011. Potvrdenie žiadam na základe § 6 ods. 2 písm. c) zákona č. 524/2010 Z. z. o poskytovaní dotácií v pôsobnosti Úradu vlády Slovenskej republiky. 

     V prílohe prikladám kolok v hodnote 6,5 € (nenalepený).

                                                                                   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                                                                                         pečiatka a podpis žiadateľa 

*) Doplniť sídlo Okresného súdu v sídle Krajského súdu

Upozornenie: vydanie potvrdenia podlieha poplatkovej povinnosti podľa zákona 71/1992 Zb. o súdnych poplatkách a o poplatku za výpis z registra trestov v znení neskorších predpisov