Žiadateľ:			
Adresa:				
Zastúpený:			
IČO/r. č.:				
....zdravotná poisťovňa, a.s.
adresa

V . . . . . . . . . . ., dňa . . . . . . . . .

Vec: Žiadosť o vystavenie potvrdenia  

Žiadam Všeobecnú zdravotnú poisťovňu, a.s. - Dôvera, zdravotnú poisťovňu, a.s. - Union zdravotnú poisťovňu, a.s., *) pobočku v  . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .,  o vystavenie potvrdenia o tom, že žiadateľ nemá evidované nedoplatky na poistnom na povinné verejné zdravotné poistenie. 
         
         Svoju žiadosť odôvodňujem tým, že predmetné potvrdenie je potrebné priložiť k žiadosti o dotáciu v Dotačnom systéme Úradu vlády Slovenskej republiky na rok 2011. Dotácia sa poskytuje na základe § 8a zákona č. 523/2004 Z. z. o rozpočtových pravidlách verejnej správy a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.  

                                                                                   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                                                                                         pečiatka a podpis žiadateľa 

*)	Nehodiace sa prečiarknite.